Одышка, вечерние отеки и сон на двух подушках: уфимский кардиохирург назвал опасные состояния сердца

Проблемы с сердцем могут проявляться не сразу, а постепенно. На какие симптомы следует обратить внимание и как реагировать, UFA1.RU попросил кардиохирурга с 20-летним стажем Романом Рисбергом. Публикуем колонку с его советами.

Человек поднимается на второй этаж и неожиданно останавливается. Делает вид, что нужно посмотреть сообщение в телефоне или поправить обувь. На самом деле он просто пытается отдышаться. Вечером туфли становятся тесными, на голенях остаются следы от носков. Ночью приходится подкладывать вторую подушку — лежа почему-то становится тяжелее дышать. Но сердце не болит, поэтому человек успокаивает себя: «Возраст», «лишний вес», «давление», «давно не тренировался».

Именно так нередко начинается хроническая сердечная недостаточность — заболевание, которое долго маскируется под обычную усталость. Сердечная недостаточность не означает, что сердце остановилось. Оно продолжает работать, но уже не может в полной мере обеспечивать организм кровью либо справляется с этим только ценой чрезмерной нагрузки.

Главная опасность в том, что человек постепенно приспосабливается к ограничениям и обращается к врачу уже после серьезного ухудшения. Сначала человек перестает быстро ходить, затем начинает пользоваться лифтом даже при подъеме на два этажа. Реже выходит из дома, меньше гуляет, перекладывает тяжелые сумки на родственников. При этом он может искренне утверждать, что одышки у него нет.

Когда я спрашиваю пациента, может ли он без остановки подняться на третий этаж, иногда слышу: «Не знаю, я уже несколько лет не поднимался». Это очень показательный ответ. Человек не замечает, как болезнь постепенно меняет его привычки и сужает пространство жизни. Особенно опасен период после госпитализации из-за ухудшения сердечной недостаточности.

Насторожиться стоит, если человек раньше спокойно проходил несколько кварталов или поднимался по лестнице, а теперь вынужден останавливаться. Важна не только выраженность одышки, но и ее динамика. Даже небольшое, но устойчивое снижение переносимости привычной нагрузки может быть первым сигналом.

При сердечной недостаточности часть жидкости перераспределяется в сторону грудной клетки, когда человек ложится. Из-за этого ему может понадобиться вторая или третья подушка. Некоторые пациенты засыпают полусидя, а ночью просыпаются от ощущения нехватки воздуха и подходят к открытому окну. Сон на нескольких подушках — это не безобидная бытовая привычка, если раньше человеку было комфортно лежать горизонтально.

При задержке жидкости обувь становится тесной, на коже остаются глубокие следы от резинок носков. Обычно сердечные отеки появляются симметрично на обеих ногах и усиливаются к вечеру. Однако отеки могут возникать и при заболеваниях вен, почек, печени, щитовидной железы или на фоне приема некоторых препаратов. Поэтому пытаться самостоятельно установить диагноз по одному симптому нельзя.

Если вес за несколько дней увеличился на 1,5–2 килограмма без очевидных изменений питания, причиной может быть не жировая ткань, а накопление жидкости. Пациентам с уже установленной ХСН рекомендуется взвешиваться регулярно, желательно утром, после посещения туалета и до завтрака. Важна не отдельная цифра, а изменение веса в динамике.

При снижении сердечного выброса мышцы и внутренние органы получают меньше кислорода. Человеку становится тяжело выполнять обычную работу, появляется ощущение «разряженной батареи». Иногда усталость возникает раньше выраженных отеков и одышки.

Сердце может пытаться компенсировать недостаточный кровоток увеличением частоты сокращений. Кроме того, сердечная недостаточность нередко сочетается с фибрилляцией предсердий и другими нарушениями ритма. Ощущение перебоев, приступы сердцебиения, головокружение или предобморочное состояние требуют обследования.

Сухой кашель в положении лежа может быть связан не только с бронхами, аллергией или рефлюксом. Иногда он возникает из-за застоя крови в легких. Особенно важно обследоваться, если кашель сопровождается одышкой, отеками и необходимостью спать с приподнятым изголовьем.

Фракция выброса показывает, какую долю находящейся в левом желудочке крови сердце выбрасывает за одно сокращение. При одном типе ХСН она действительно снижается. Но существует сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса: сердце сокращается относительно нормально, однако становится жестким и плохо наполняется кровью.

Поэтому заключение ЭхоКГ с фразой «фракция выброса 55–60%» само по себе не исключает заболевание. По данным American college cardiology, при сохраненной фракции диагноз подтверждают на основании симптомов, структурных и функциональных изменений сердца, уровня натрийуретических пептидов и других признаков повышенного давления наполнения.

Нельзя лечить одну цифру из протокола УЗИ. Нужно сопоставить жалобы, историю болезни, ЭКГ, ЭхоКГ, анализы и состояние пациента. Иногда при внешне «хорошей» фракции выброса человек имеет выраженную сердечную недостаточность.

ХСН — не самостоятельная причина, а результат другого заболевания или сочетания нескольких проблем. К ней могут привести:

• перенесенный инфаркт миокарда и ишемическая болезнь сердца;

• длительно повышенное артериальное давление;

• пороки клапанов;

• фибрилляция предсердий и другие аритмии;

• кардиомиопатии и перенесенный миокардит;

• сахарный диабет;

• ожирение;

• хроническая болезнь почек;

• злоупотребление алкоголем;

• некоторые виды противоопухолевого лечения;

• врожденные заболевания сердца.

Поэтому задача врача — не просто написать в заключении «ХСН», а найти механизм ее развития. Без устранения или контроля причины даже правильно подобранные симптоматические препараты могут оказаться недостаточными.

Одного УЗИ сердца обычно недостаточно. Обследование может включать:

• осмотр и оценку симптомов;

• электрокардиограмму;

• ЭхоКГ;

• анализ крови на BNP или NT-proBNP — маркеры нагрузки на сердце;

• общий анализ крови;

• оценку функции почек и уровня электролитов;

• исследование глюкозы, холестерина, функции щитовидной железы;

• определение дефицита железа;

• холтеровское мониторирование при подозрении на аритмию;

• дополнительные исследования коронарных артерий, клапанов или миокарда по показаниям.

При этом повышение BNP или NT-proBNP также не является отдельным диагнозом: на показатели влияют возраст, функция почек, фибрилляция предсердий, ожирение и другие факторы.

После приема мочегонного препарата отеки могут уменьшиться, а дышать становится легче. Из-за этого у пациента создается ощущение, что проблема решена. Но диуретики главным образом выводят избыток жидкости и облегчают симптомы. Они не заменяют лечение, которое влияет на механизмы болезни и снижает риск госпитализации и смерти. Современная терапия ХСН со сниженной фракцией выброса строится вокруг нескольких групп препаратов, воздействующих на разные звенья заболевания.

Международные рекомендации называют четыре базовых направления: воздействие на ренин-ангиотензиновую систему, определенные бета-блокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов и ингибиторы SGLT2. Последняя группа первоначально применялась при диабете, но доказала пользу при сердечной недостаточности и у пациентов без диабета.

В исследовании DAPA-HF добавление дапаглифлозина к стандартной терапии у пациентов со сниженной фракцией выброса уменьшило относительный риск сердечно-сосудистой смерти или ухудшения сердечной недостаточности на 26%. В исследовании EMPEROR-Preserved у пациентов с сохраненной фракцией выброса эмпаглифлозин уменьшил комбинированный риск сердечно-сосудистой смерти или госпитализации из-за ХСН на 21%. Эффект наблюдался независимо от наличия сахарного диабета.

Это не означает, что такие препараты подходят каждому человеку. Схема зависит от давления, частоты пульса, функции почек, уровня калия, сопутствующих заболеваний и типа сердечной недостаточности.

Самостоятельно начинать, отменять или менять дозировки сердечных препаратов опасно. По показаниям пациенту также могут понадобиться лечение аритмии, восстановление кровотока по коронарным артериям, операция на клапанах, коррекция дефицита железа, имплантация кардиовертера-дефибриллятора или проведение сердечной ресинхронизирующей терапии.

Сегодня хроническая сердечная недостаточность — это не приговор. Но результат во многом зависит от того, насколько рано выявлена болезнь и получает ли пациент полный комплекс терапии.

Модельный анализ результатов крупных клинических исследований показал, что у пациентов со сниженной фракцией выброса современная комплексная терапия потенциально способна добавить от 1,4 до 6,3 года жизни по сравнению с прежней стандартной схемой. Расчетная прибавка времени без сердечно-сосудистой смерти или первой госпитализации составляла от 2,7 года у 80-летних до 8,3 года у 55-летних пациентов. Это статистическая модель, а не гарантия для конкретного человека, однако она хорошо показывает ценность полноценного лечения.

Чем раньше мы вмешиваемся, тем больше у нас возможностей сохранить человеку активность, уменьшить число госпитализаций и повлиять на прогноз. Самая опасная стратегия — терпеть симптомы, пока одышка не появится уже в покое.

• одышка внезапно появилась в покое или быстро нарастает;

• человек не может лежать и задыхается;

• возникли боль, давление или жжение за грудиной;

• появилась выраженная слабость, спутанность сознания или потеря сознания;

• губы и кожа приобрели синюшный оттенок;

• кашель сопровождается пенистой, особенно розоватой мокротой.

В подобных ситуациях необходимо звонить по номеру 112.

Одышка, слабость и отеки неспецифичны. Они могут быть связаны с заболеваниями легких, анемией, венозной недостаточностью, нарушениями функции почек, щитовидной железы и десятками других состояний. Но это не повод игнорировать симптомы.

Если привычная нагрузка стала переноситься хуже, появилась необходимость спать на нескольких подушках, увеличился вес, возникли отеки или перебои в работе сердца, стоит пройти обследование.

На экспертной консультации важно не просто подтвердить или исключить ХСН, а определить ее причину, тип, стадию и индивидуальный риск, проверить уже назначенное лечение и составить понятный план наблюдения. Иногда своевременная запись к специалисту нужна не потому, что состояние уже критическое, а именно для того, чтобы оно таким не стало.