«Тайна COVID-19 не в том, что от него умирают, а что выздоравливают». Интервью с патологоанатомом

О том, как новый «дельта»-штамм вируса влияет на механизм смерти и какие постковидные осложнения могут привести к летальному исходу, «Доктору Питеру» рассказал ученый-патоморфолог, профессор Всеволод Цинзерлинг. Вскрытие умерших на потоке — Всеволод Александрович, новый штамм «дельта» сильно изменил морфологическую картину? Можно сказать, что он сильно поменял механизм смерти от ковида или больших отличий от исходного «уханьского» варианта вы не видите? — Этот вопрос еще нуждается в специальном анализе, потому что пока мы можем опираться только на информацию врачей о том, что сейчас пациенты умирают в основном от «дельта»-варианта коронавируса. Но уже есть безусловные тенденции — стало больше умирать от повторных заболеваний COVID-19, умирает больше молодых, более выражен фиброз легких. Но более детально, а не приблизительно, мы сможем поговорить, когда нам предоставят для исследования две группы умерших, максимально близких, «дельта» и «не дельта». Это произойдет в ближайшее время. Всеволод Цинзерлинг — доктор медицинских наук, профессор, руководитель Центра инфекционной патологии Городской больницы им. Боткина, заведующий НИО патоморфологии Центра Алмазова. — В начале и середине лета, когда фиксировали пик смертей от ковида, аналитики отмечали, что патологоанатомы не справлялись с потоком умерших, поэтому в ежесуточной статистике был свой потолок в 200 человек. Это действительно так? — Летальных исходов после прихода «дельты» действительно стало много. В Петербурге их фиксировали больше, чем когда бы то ни было. Но что значит «патологоанатомы не справляются»? Обязательные вскрытия как были, так и есть. Другое дело, что если в Боткинской больнице на одного патологоанатома приходится в день максимум два вскрытия, а в некоторых других городских больницах — до десяти. В результате информативность таких вскрытий приближается к нулю, когда в протоколе вскрытия меняется только фамилия умершего человека. Поскольку руководство комздрава требовало только одного — отчитаться как можно быстрее, то отчеты предоставляли… Да, с этой точки зрения, патологоанатомы справлялись. А вот более глубокого анализа, насколько я знаю, никто и не проводил. Потому что глубокий анализ включает в себя намного больше вопросов для обсуждения, в том числе насколько летальность связана с дефектами оказания медицинской помощи в некоторых учреждениях. — Врачи еще рассказывают о суперинфекции, которая у пациентов с COVID-19, особенно находящихся на ИВЛ, вызывает смертельные осложнения. — Не исключено, что в разных отделениях и реанимациях поселились госпитальные штаммы-возбудители. Этот вопрос тоже никто всерьез пока не обсуждал. Это может быть активация какой-то собственной, скрыто протекавшей инфекции. А может, это просто суперинфекция, возбудитель которой не обладает какими-то особыми свойствами. И еще один вариант, когда в отделении реанимации появляются свои госпитальные штаммы. Но это только предположение, основывающееся на некоторых наблюдениях, считать их доказанными нельзя. Добавим к этому еще и новые свойства вируса. Сейчас мы можем с уверенностью говорить, что большая часть случаев избыточной смертности связана, если не прямо, то косвенно, с коронавирусом. А уж как там патологоанатомы или клиницисты сформулировали диагноз — COVID-19 в начале или в конце заключения о смерти — уже не столь принципиально. То, что смерть ассоциирована с коронавирусом, — это безусловно. Активация скрытых инфекций и редких болезней — За прошедшие полтора года эпидемии коронавирус не только мутировал, но и вызвал несколько редких, но очень опасных осложнений. Врачи рассказывают о мукормикозе (т. н. «черный гриб») и прионных болезнях. В вашей практике встречались эти заболевания? — Большого количества микозов мы не наблюдаем. Но то, что коронавирус может провоцировать активацию каких-то собственных скрытых инфекций, это бесспорно. Доказательства этому есть. Остается только открытым вопрос, как часто активируются такие инфекции и как они влияют на общую картину. Если говорить о прионных заболеваниях, то очень упрощенно их можно разделить на две группы: экзогенные (типа инфекции) и эндогенные, когда по разным причинам нарушается структура собственных белков (это необязательно заражение), — при такой ситуации коронавирус вполне может стимулировать развитие патологических белков. Это в какой-то степени домысел, но вполне вероятный. — То есть нужно проводить дополнительные исследования, чтобы увидеть, что человек погиб именно от прионного заболевания? На потоке патологоанатом может этого не увидеть? — Теоретически необходимые сыворотки есть, но на самом деле их нет. Поэтому обнаружить такое заболевание даже на относительно тщательном исследовании в рамках Боткинской больницы не представляется возможным, это просто исключено. Вероятность клинической диагностики также минимальна. Какие-то случаи прионной болезни в России описаны, но это всё — редчайшие примеры. С другой стороны, самое известное прионное заболевание, о котором говорили и в России, — это новая форма болезни Крейтцфельдта — Якоба, где постулировался экзогенный вариант инфицирования — проще говоря, коровье бешенство. Хотя, как потом выяснилось, несколько человек, умерших от коровьего бешенства, были строгими вегетарианцами. Затем в силу совершенно непонятных причин количество случаев заболевания в Европе резко пошло на спад и практически эта болезнь исчезла. Почему — никто объяснить не может. — Врачи говорят, что сейчас стали чаще наблюдать пациентов с болезнью Крейтцфельдта — Якоба, и связывают это именно с ковидом. — Вполне может быть. Тем более что у подавляющего большинства больных и переболевших новой коронавирусной инфекцией есть разнообразные изменения со стороны центральной нервной системы — у одних — в виде острого психоза, у других — умеренные фобии. Но о том, как работает конкретный механизм этих неврологических и психиатрических изменений, никто объяснить толком не может. Серьезные исследования на эту тему мне не попадались. Почему ковид не повторит судьбу кори — Такое впечатление, что не осталось ни одного живого места в человеческом организме, куда бы не проник коронавирус. Он настолько вездесущий? — Безусловно, да. Узкие специалисты тоже задействованы. Но главными мишенями для вируса остаются в первую очередь легкие, затем головной мозг, сердце, печень, почки, поджелудочная железа. Во всех органах важную роль играют сосуды и их эндотелий. И самое главное — это поражение органов иммунной системы. На недавнем семинаре, которое проводило швейцарское общество патологов, прозвучала мысль, что это не просто иммунодефицит, а глубокое нарушение работы иммунной системы. — Вы имеете в виду, что ковид провоцирует появление аутоиммунных заболеваний? — Аутоиммунные заболевания — вне всякого сомнения. А также, к великому сожалению, в результате воздействия коронавируса нарушается образование иммунных клеток памяти. — Что это значит? — Мы когда-то мечтали, что ковид может стать чем-то типа кори: человек переболел или привился, а дальше всё, иммунные клетки памяти обеспечат защиту до смерти. Но с коронавирусом так не получилось, в том числе потому что иммунные клетки памяти тоже поражаются. — Какая главная тайна коронавируса, на ваш взгляд? — Ответ на этот вопрос я сформулировал достаточно давно. Главная тайна — почему некоторые пациенты заболевают легко, в том числе из групп риска, а некоторые заболевают тяжело, но всё-таки выздоравливают даже при отсутствии вирус-нейтрализующих антител. От чего умирают люди, болеющие COVID-19, в общих чертах понятно. А вот почему они выздоравливают, благодаря каким механизмам, мы не всегда знаем. Мы очень мало знаем о защитных механизмах человеческого организма. Вирус провоцирует рак? — Считается, что в третью волну эпидемии «дельта»-вариант стал больше поражать молодых людей. А что происходит с детьми? — Летальных исходов у детей и подростков очень мало, и это дети только с тяжелой фоновой патологией. — Постковидные осложнения — еще одна больная тема. Вы рассказывали, что пристально изучаете вопрос, как долго вирус сохраняется в организме и насколько он способен вызывать хронические формы инфекции. Что удалось выяснить? — У нас был один печальный случай. Молодой мужчина тридцати семи лет тяжело болел ковидом в сентябре 2020 года, потом выписался, три месяца провел дома, заболел снова и умер. Инфекция была подтверждена и в первом, и во втором случае. Но генотипы вируса никто не сравнивал. А при смерти на фоне активности вирусного процесса у пациента образовался такой фиброз легких, который правильнее назвать циррозом. Вообще живого места не осталось. Вместо легких — плотная соединительная ткань. В классической патанатомии такое состояние легких описывается после 30 лет болезни тяжелым туберкулезом. Есть два варианта, оба очень плохие, почему у молодого мужчины образовался такой страшный фиброз. Либо сыграло свою роль повторное заражение с катастрофически быстрым развитием фиброза и новообразованием сосудов. Либо это затяжное заболевание, так называемый лонг-ковид. — Есть истории, когда после ковида у женщин обнаруживали рак молочной железы. Выходит, это не случайность, и вирус всё-таки может провоцировать онкологические заболевания? — Это нельзя исключить. Если есть новообразование фиброзной ткани и неоангиогенез, то весьма вероятен и онкогенез тоже. Это не доказано, но представляется возможным. — Статистика по поствакцинальным осложнениям в России закрыта, что порождает у людей массу страхов. Вплоть до того, что некоторые видят в прививке от ковида смертельную угрозу. Вы видели на вскрытиях, что «вакцина убила» человека? — Были умершие вакцинированные, у которых смерть напрямую с вакциной не связана. А случаи, чтобы это была смерть от вакцины, мне неизвестны. Вне всяких сомнений, вакцины имеют определенное протективное действие, можно рекомендовать вакцинироваться, причем не только с высоких трибун, но и в дружеском общении. — Вы по-прежнему сотрудничаете с Техническим университетом Дрездена? — Да, в июне даже удалось на три дня слетать в Дрезден — в результате мы договорились с нашими немецкими коллегами о том, что будем участвовать в большом международном проекте, естественно, посвященном ковиду. В первую очередь предметом изучения станут постковидные осложнения и поражения эндокринной системы. — Поле деятельности широкое. — Боюсь, хватит не только на наш век. Но и на век наших учеников.