Лечение по новым правилам: есть права у пациента?

Уфимцы, как и жители всей Башкирии, могут теперь самостоятельно выбирать клинику, где будет производиться лечение. Ведь в России уже как полгода работает новый закон об обязательном медицинском страховании (ОМС), призванный кардинально изменить систему здравоохранения. Смогут ли при этом пациенты получить качественные медицинские услуги по полису ОМС? Об этом шла речь на круглом столе, организованном сайтом Ufa1.ru в рамках проекта 102doctora.ru.

На мероприятии, которое прошло в ресторане «IL Патио», представители госструктур, крупных частных клиник, страховых компаний, участвующих в системе обязательного медицинского страхования, обсудили ряд вопросов по новому закону в целом, а также формированию конкурентного рынка медицинских услуг и их доступности уфимцам в частности.

Итак, суть нового закона об обязательном медицинском страховании сводится к нескольким тезисам:

1. Вводится новый, единый полис ОМС, по которому получить бесплатную медпомощь можно будет в любом регионе России;

2. Участвовать в программе ОМС смогут частные клиники;

3. Пациент может самостоятельно выбрать страховую компанию, медучреждение и врача;

4. Отныне работодатель не будет обеспечивать работников медицинскими полисами, оформление страховки – личное дело каждого;

5. Если клиент недоволен страховой компанией, он может выбрать другую компанию.

Когда пациент вправе менять клинику?

По закону каждый застрахованный сможет поменять поликлинику один раз в год не позднее 1 ноября или при смене места жительства, написав заявление на имя руководителя выбранной им медицинской организации. «Человек действительно может выбрать по своему желанию то медучреждение, которое считает необходимым – и по месту проживания находится для него ближе, и по объему и качеству оказания медицинской помощи тоже соответствует его требованиям. Но здесь, конечно же, нужно учитывать и другую сторону – способна ли медицинская организация удовлетворить его просьбу, насколько она по своим возможностям может его принять», – отмечает заместитель начальника отдела защиты прав застрахованных лиц и медицинской экспертизы территориального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) РБ Рустам Мухтаров.

По нормативам, к каждому участковому врачу должно быть прикреплено 1700 человек. Дополнительные пациенты принимаются при согласии врача. При этом если больные не хотят лечиться у какого-то врача, он будет получать минимальную ставку.

«Учитывается и согласие самого врача, который будет оказывать ему медицинскую помощь, и участие медицинской организации в системе ОМС, это, прежде всего, и мощность самой медицинской организации, потому что при большой нагрузке на поликлинику, она просто не в состоянии будет оказывать пациенту необходимую помощь», – заметил эксперт. При этом если поликлиника отказывает пациенту, она должна мотивировать свое решение. Как правило, по всем нюансам можно проконсультироваться в ФОМС: «Если к нам обращается пациент, стараемся все-таки оказать ему помощь в том, чтобы он был действительно прикреплен к той поликлинике, которую выбирает».

Правда, в Уфе жалоб на отказ не наблюдается в больших объемах. «В основном, обращаются за консультацией», – говорит Рустам Мухтагаров. А меняют клинику, как правило, те, у кого регистрация по паспорту в одном районе, а проживают в другом. Сама система здравоохранения территориальный принцип не теряет, добавил представитель Межрегионального союза медицинских страховщиков на территории Республики Башкортостан, директор филиала ООО «РГС-Медицина» – «Росгосстрах-Башкортостан-Медицина» Радик Курамшин. «В любом случае, если проживаешь на территории близлежащей шаговой доступности лечебного учреждения, не разумно прикрепляться к той поликлинике, которая будет на другом конце города», – говорит страховщик. Ведь чаще всего приходится вызывать на дом врача.

По словам руководителя филиала ЗАО «МАКС-М» в Уфе Лидии Цикиной, лишь 1-2% застрахованных сегодня готовы поменять клинику. Конечно, не обходится и без тех случаев, когда пациенту просто грубо ответили в регистратуре, очередность на какое-то исследование превысило сроки ожидания и так далее, и он принимает решение о переходе в другую медицинскую организацию.

Частные клиники: есть ли мотивы?

В рамках реформы ОМС предусматривается рост возмещения затрат медицинской организации до 80-90% в 2013 году. Соответственно, можно предположить, что усилится стремление частных клиник работать в системе ОМС.

Сейчас участники рынка высказывают разные предположения о том, сколько частных клиник будут участвовать в системе ОМС. По словам Радика Курамшина, речь идет о примерно 200 клиниках по всей стране (учитывая, что в системе ОМС задействовано около 8000 медучреждений). По мнению Радика Ахтямовича, многие затраты, которые несут частные лечебные учреждения, просто не будут покрыты. «У них более квалифицированные специалисты привлечены, созданы удовлетворяющие потребности сервисные условия, которые отсутствуют в обычных государственных лечебных учреждениях. И, соответственно, весь уровень оказания медицинской помощи гораздо выше. Естественно, все это стоит дополнительных затрат, которые система ОМС не покроет. Это возможно при сочетании каких-либо других возможностей», – отметил эксперт.

В ФОМСе заметили, что частные клиники Башкирии проявляют заинтересованность, но какой-то большой активности не наблюдается. Хотя на сегодняшний день более 700 лицензий – у медицинских учреждений негосударственного сектора. Доктор медицинских наук, профессор, директор медицинского холдинга «Профилактическая медицина» Айрат Ханов считает, что на сегодняшний день к нововведению не готовы ни клиники, ни ФОМС. В частности, эксперт привел в пример следующий российский опыт. Два года назад в Санкт-Петербурге Ассоциация частных клиник выиграла через суд право участия в ОМС. «Вроде бы устремились, заключили более 50 договоров. А на самом деле работала одна или две клиники всего», – рассказал Айрат Ханов.

Что не удовлетворяет негосударственный сектор, так это, прежде всего, низкие тарифы. По признанию директора «Профмедицины», клиники негосударственного сектора пойдут в ОМС только в том случае, если тариф увеличится в два раза. «Тот тариф, который оплачивает ОМС, в частных клиниках этой суммы хватает на погашение заработной платы врачей. Причем плюс половина этой суммы необходима для того, чтобы заплатить за аренду помещения», – отмечает эксперт.

По мнению представителя республиканского ФОМС, ситуация изменится тогда, когда произойдет переход на одноканальное финансирование. «У нас сейчас идет финансирование и бюджетное, и из средств ОМС. На содержание медучреждений расходы идут из бюджета. А мы покрываем только часть расходов. Когда так называемое одноканальное финансирование произойдет, то есть все расходы будут покрываться из средств ОМС, тогда, я думаю, частные медклиники проявят больший интерес», – отметил Рустам Мухтаров.

По оценке специалистов, больше будут смотреть на возможности участия в системе ОМС стоматологические клиники.

Участники круглого стола добавили, что частные клиники будут участвовать в системе ОМС лишь со следующего года. До 1 сентября этого года лечебные учреждения должны в уведомительном порядке обратиться в ФОМС для того, чтобы их включили в соответствующий реестр.

Страховые компании: смотрим на рейтинги

До 1 сентября, как и медицинские учреждения, страховщики также должны сделать заявку на дальнейшее участие в ОМС.

На сегодняшний день в Башкирии услуги по обязательному медицинскому страхованию оказывают восемь компаний: «МАКС-М», «Уралсиб», «РГС-Медицина»- «Росгосстрах-Башкортостан-Медицина»,«Югория-Мед», «ВСК-Милосердие», «Согаз-Мед», «Астра-Металл» и «Башкирская медицинская страховая компания».

Напомним, прежде выбирать страховую медицинскую организацию могли только работодатели и орган исполнительной власти региона. Принципиальное отличие нового закона – возложение права выбора страховой компании на самого пациента.

Впрочем, участники рынка не ожидают больших перемен. «По оценке других территорий, в частности, Перми, которые работают уже более шести лет в системе свободного выбора страховых организаций, большой переорганизации рынка не происходит и не произошло. Активная часть населения оценивается специалистами на уровне от 5 до 10%, вот они могут мигрировать из одной страховой компании в другую», – говорит Радик Курамшин.

По каким критериям нужно выбирать страховщика, поскольку выбор есть отныне?

По мнению участников круглого стола, необходимо смотреть на известность бренда, на то, чтобы был круглосуточный телефон у страховой организации, по которому можно обратиться. «Одним из показателей является достаточный уставный капитал. На это нужно обратить внимание. Уже со следующего года уставный капитал у страховой организации, которая занимается медицинским страхованием, должен вырасти до 60 миллионов. Прежде было 30 миллионов», – говорит Лидия Цикина. Немаловажным критерием является срок работы страховщика, и, безусловно, само отношение к застрахованному гражданину.

В свою очередь, Рустам Мухтаров отметил, что ФОМС будет составлять рейтинг страховых организаций. «Это будет иметь существенное значение, но не сегодня, а в будущем, потому критериев четких пока нет для рейтинга, они находятся в стадии разработки», – пояснил эксперт.

Каков объем бесплатных услуг?

В настоящее время в одном и том же лечебно-профилактическом учреждении идет прием и оказание медицинской помощи и по системе ОМС, то есть бесплатно, и на платной основе. Не зная своих прав, некоторые пациенты получают медицинскую помощь за определенную плату, но затем обращаются к страховщику и требуют возвратить затраченные средства, к которым страховщик не имеет отношения.

Как пояснил представитель РФОМС, данные об объеме бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС, пациент может почерпнуть из двух документов – Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, которая ежегодно утверждается постановлением правительства РБ, а также Федеральной программы. При этом эти два документа должны присутствовать в любой медицинской организации.

Когда же права гражданина поликлиникой нарушаются, можно обратиться за разъяснениями непосредственно к страховщику. «Может произойти так – потребовали у вас дополнительную плату, не разобрались родственники, заплатили. Если есть все документы, по которым пациент произвел оплату, мы можем обоснованно взять на себя адвокатские права, защитить клиента и потребовать, чтобы сумма была возвращена», – отметил Радик Курамшин.

Беда в том, что наши пациенты часто, когда им назначили исследование, предложили заплатить, тут же соглашаются. Проблема состоит в недостаточной информированности населения, считает Лидия Цикина. «У нас был такой случай. Пациент лежал в одном из стационаров нашего города. Ему предложили оперативное вмешательство на коленном суставе на платной основе. Он нам позвонил, чтобы узнать, насколько это правомерно. Мы разъяснили – не должны брать плату. Он выписался из этой клиники, ему провели операцию в другой бесплатно», – рассказала представитель «МАКС-М».

Перспективы

Так или иначе, но именно с этого года, с вступлением в силу Федерального закона от 29.11.2010 №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», стал появляться рынок медицинских услуг. Если страховщики работают в рыночных условиях с 90-х годов, то медицинские организации с принятием закона лишь вступили на путь рыночных отношений, на котором они еще не оказывались, отметили участники круглого стола. Правда, к этому ряд лечебных государственных учреждений мало готов, ведь до принятия закона финансовые потоки шли за количеством застрахованных. Сейчас потоки будут идти за качеством оказываемых услуг.

Более того, есть особое требование, согласно которому страховые медицинские организации должны информировать застрахованных о качестве оказываемых медицинских услуг теми или иными лечебными учреждениями. «В этих условиях, страховая компания, зная о том, что претензии придут к ней, никогда не посоветует то учреждение, где качество оказания медицинской помощи низкое, грубый персонал или плохое отношение к своим обязанностям», – заявил Радик Курамшин.

Таким образом, врачам сегодня придется постараться, ведь теперь деньги идут за пациентом.

Безусловно, в ходе реализации нового закона возникает множество вопросов. Но, по мнению участников рынка, со временем станет все понятнее, поскольку на реализацию нововведений отводится определенное количество лет.

Основные механизмы отрабатываются, как отметили участники круглого стола, по мере приближения нас к 2013 году, переходный период назначен на ближайшие два года.

Что последует за этим – покажет лишь время.