Шунт или стент? Кардиохируг из Уфы ответил на 7 вопросов, которые все задают перед операцией

Одному пациенту говорят: «Нужно ставить стент». Другому с похожим диагнозом — «Только шунтирование». Третьему после коронарографии вообще рекомендуют пока лечиться таблетками. Почему так происходит и как понять, действительно ли выбран оптимальный вариант? Публикуем советы кардиохирурга Романа Рисберга.

После коронарографии многие пациенты слышат слова, которые запоминаются гораздо лучше всего остального заключения: «нужно стентирование» или «вам показано шунтирование». Именно в этот момент человек зачастую перестает воспринимать половину того, что говорит врач. В голове остаются три вопроса: насколько всё опасно, можно ли обойтись без операции и какой метод лучше?

Но сам вопрос сформулирован неправильно. Не существует операции, которая была бы лучшей для всех. У одного пациента оптимальным решением действительно будет один стент, другого — несколько стентов. Третьему попытка решить всё стентированием будет менее рациональной, чем коронарное шунтирование, а четвертому в конкретной ситуации вообще может быть показано медикаментозное лечение.

Главный вопрос должен звучать иначе: «Почему именно этот способ лечения является лучшим именно для меня?» Современные рекомендации также предполагают индивидуальный выбор метода реваскуляризации с учетом анатомии коронарных артерий, сопутствующих заболеваний, технической возможности вмешательства и ожидаемого долгосрочного результата.

Поговорим прежде всего о плановой ситуации. При остром инфаркте миокарда, продолжающейся ишемии и других экстренных состояниях попытка самостоятельно откладывать вмешательство ради дополнительных консультаций может быть опасна. Есть 7 вопросов, на которые нужно ответить.

Фраза «у вас сосуды сердца забиты на 70%» сама по себе дает пациенту гораздо меньше информации, чем кажется. Важно понимать, какая именно артерия поражена, где расположен стеноз, один он или их несколько, насколько сложна анатомия поражения. Сужение относительно небольшого участка одной коронарной артерии и сложное многососудистое поражение — совершенно разные клинические ситуации.

Особое значение имеют поражение ствола левой коронарной артерии, нескольких крупных сосудов, протяженные и кальцинированные стенозы, хронические окклюзии, бифуркационные поражения. Я считаю очень правильным, когда врач может не только назвать пациенту процент стеноза, но и буквально показать его коронарографию и объяснить простыми словами: вот сосуд, вот проблемное место, вот какую часть сердца он кровоснабжает. Пациент имеет право понимать, что именно мы собираемся лечить.

Это один из наиболее важных вопросов, который пациенты практически никогда не задают. Стентирование или шунтирование могут выполняться с разными целями. В одной ситуации задача — избавить человека от выраженной стенокардии и вернуть ему нормальную переносимость нагрузки, в другой особенности поражения коронарных артерий делают реваскуляризацию важной уже с точки зрения прогноза заболевания.

И эти ситуации нельзя автоматически приравнивать друг к другу. Современные европейские рекомендации отдельно рассматривают показания к реваскуляризации и выбор ее способа в зависимости от клинической ситуации и анатомии коронарного русла. Пациенту полезно услышать, что изменится, если провести вмешательство, и что может произойти, если его не сделать. Когда на этот вопрос есть понятный ответ, принимать решение гораздо легче.

Вот здесь начинается самое интересное. Стентирование и коронарное шунтирование — не конкурирующие операции. Это два разных инструмента для решения одной проблемы.

Стент устанавливается непосредственно в область сужения коронарной артерии через сосудистый доступ. При шунтировании хирург создает для крови дополнительный путь в обход пораженного участка. Стентирование менее травматично и обычно требует значительно меньшего периода восстановления, но при определенной сложной анатомии, например у части пациентов с выраженным многососудистым поражением, преимущества могут быть на стороне хирургической реваскуляризации.

Особенно внимательно выбор тактики проводится у пациентов с сахарным диабетом и многососудистым поражением. Мне не нравится подход «мы всегда таких пациентов стентируем» или, наоборот, «здесь всех надо шунтировать». Мы лечим не коронарографию. Мы лечим конкретного человека. Нужно учитывать возраст, сахарный диабет, функцию почек, сократимость сердца, перенесенные операции, сопутствующие заболевания и самое главное — анатомию коронарных артерий.

Поэтому вопрос должен звучать прямо: «Какие конкретно особенности моего случая делают этот метод предпочтительнее другого?» Если врач способен спокойно объяснить это за несколько минут — для пациента многое становится на свои места.

Вот здесь пациентов часто удивляет ответ: нет. Коронарография показывает анатомическое сужение сосуда. Но далеко не во всех пограничных ситуациях одного взгляда на процент стеноза достаточно, чтобы понять, действительно ли он существенно ограничивает кровоток.

В определенных случаях для этого могут применяться дополнительные методы оценки — например, измерение фракционного резерва кровотока (FFR) или других физиологических показателей. Для некоторых сложных поражений также используется внутрисосудистая визуализация.

Физиологическая оценка особенно полезна при ангиографически промежуточных стенозах и помогает определить, какие поражения действительно требуют вмешательства. Здесь крайности одинаково плохи. Не нужно оставлять действительно опасный стеноз без лечения. Но и принцип «увидели сужение — обязательно поставили стент» тоже не всегда верен. В кардиохирургии важен не максимальный объем вмешательства, а обоснованный.

Допустим, у человека поражены три коронарные артерии — ему предлагают поставить один или два стента. Логичный вопрос: а что произойдет с остальными стенозами? В медицине существует понятие полноты реваскуляризации — насколько выбранная стратегия позволяет восстановить кровоснабжение всех клинически значимых зон миокарда.

Иногда вмешательство сознательно проводится в несколько этапов. Иногда часть поражений не требует лечения. Иногда технически можно устранить один стеноз, но значительно сложнее — другой. Пациент должен понимать общий план, а не только ближайший этап.

Один из вопросов, который я рекомендую задавать после коронарографии: «Как будет выглядеть мое сердце после лечения? Какие поражения вы устраните, а какие останутся и почему?» Это особенно важно при многососудистом поражении. Потому что обсуждать нужно не просто возможность поставить конкретный стент, а стратегию лечения пациента в целом.

Пациент обычно спрашивает: «Доктор, операция опасная?» Но гораздо полезнее спросить: «Какие риски есть конкретно у меня и как они отличаются при стентировании и шунтировании?» Возраст, сахарный диабет, заболевания почек, перенесенный инсульт, состояние аорты и периферических сосудов, функция левого желудочка и множество других факторов могут влиять на выбор метода лечения.Причем смотреть стоит не только на первые сутки после операции.

Для пациента естественно выбирать менее травматичный вариант. Если человеку говорят: «Через прокол поставим стент, а здесь придется делать большую операцию», эмоционально выбор кажется очевидным. Но медицина должна оценивать не только ближайшие три дня, а годы после вмешательства. Иногда менее инвазивное лечение действительно оптимально. Иногда более серьезная операция может оказаться более рациональной долгосрочной стратегией.

Поэтому обсуждать желательно сразу два горизонта: «Каковы риски самой операции?» и «Каковы ожидаемые результаты через несколько лет?»

Есть опасная психологическая ловушка. Человек перенес операцию, почувствовал себя лучше и решил: «Ну всё. Сосуды починили». Но ни стентирование, ни шунтирование не отменяют сам атеросклеротический процесс. Стент — это не прививка от следующего инфаркта. И шунтирование тоже не означает, что про сердце теперь можно забыть. Мы восстановили кровоток, но факторы, которые привели пациента на операционный стол, никуда автоматически не исчезли.

После вмешательства огромное значение могут иметь назначенная антитромботическая терапия, коррекция холестерина, артериального давления и сахара крови, отказ от курения, физическая активность, питание и последующее наблюдение. Особенно опасно самостоятельно прекращать препараты после стентирования.

Поэтому последний вопрос врачу должен звучать так: «Что конкретно я должен делать после операции, чтобы через несколько лет снова не оказаться в той же ситуации?»

Можно — если состояние пациента позволяет не проводить вмешательство экстренно. И второе мнение не означает недоверие к первому врачу. Когда человеку предстоит серьезное вмешательство и есть несколько технически возможных вариантов лечения, дополнительный взгляд специалиста абсолютно нормален. Особенно если пациенту предлагают шунтирование, сложное многососудистое стентирование или если заключения разных специалистов расходятся.

При этом для полноценного второго мнения желательно оценивать не только текст заключения коронарографии. Бывает, пациент приходит и говорит: «Вот написано: ПМЖВ 80%, правая коронарная 70%. Как мне лучше лечиться?» Но для действительно серьезного обсуждения тактики мне хотелось бы видеть саму коронарографию. Два стеноза с одинаковыми цифрами на бумаге технически могут выглядеть совершенно по-разному.

Поэтому после исследования имеет смысл сохранить не только заключение, но и запись самой коронарографии.

И есть еще один, восьмой, вопрос — пожалуй, самый простой: «Доктор, если бы на моем месте был ваш близкий человек, вы рекомендовали бы ему именно эту тактику?»

Ответ не заменяет медицинских расчетов, рекомендаций или консилиум, но очень часто помогает пациенту понять главное — насколько врач сам уверен в выбранной стратегии. Решение о вмешательстве на сердце не должно строиться на страхе. Пациент не обязан знать названия всех коронарных артерий или разбираться в стентах. Но он имеет право понимать три вещи: что именно у него произошло, почему ему предлагают именно этот способ лечения и чего мы рассчитываем добиться. Именно с этого начинается осознанное решение пациента.

Читайте также советы Романа Рисберга о том, как распознать признаки инфаркта. Ранее мы также публиковали материал об опасностях хронической сердечной недостаточности. Еще советуем изучить правила контроля за артериальным давлением и узнать, чем грозит «немного» повышенное.