Евгений Нелюбин, главный врач городской клинической больницы №5: «Перед медиками стоит проблема выживания»

Отличник здравоохранения СССР, заслуженный врач Республики Башкортостан. Депутат государственного собрания – курултая РБ, член комиссии по здравоохранению, труду, социальным вопросам, материнству и детству. Член президентского горкома профсоюза медицинских работников, член правления республиканского Фонда обязательного медицинского страхования РБ.

Супруга – доцент кафедры факультетской терапии БГМУ, сын – инженер-программист.

В силу ряда предубеждений многие люди сейчас стараются обращаться к медикам в крайних случаях и даже порою не знают имени своего участкового врача. Но фамилия главного врача пятой больницы известна зачастую и им. Евгений Викторович Нелюбин не только в прошлом хирург с 20-летним стажем, не только главный врач. Он – заметный общественный деятель, депутат государственного собрания – курултая РБ. Вопросов в редакции, касающихся медицинской сферы, накопилось много, поэтому мы и решили обратиться к человеку эрудированному, энергичному, а, кроме того, открытому для контакта. А уж обаянию и жизнелюбию Нелюбина могут позавидовать многие.

Разговор начался несколько неожиданно:

– Министерство здравоохранения России, да и нашей республике, не в полном объеме отвечает своему названию. Во всем мире Министерство здравоохранения – это межотраслевой комитет или межотраслевой орган, который в себя включает все сферы, влияющие на здоровье: и экологи там работают, и специалисты по промышленной медицине, и экономисты, и юристы. Чтобы были охвачены все факторы, влияющие на состояние здоровья человека. Все-таки основная цель органа здравоохранения – это сохранение и укрепление здоровья населения, профилактика заболеваний. А у нас это министерство можно назвать министерством медицинской помощи. На мой взгляд, функции министерства здравоохранения несколько иные – разрабатывать законы, другие нормативные акты, а все органы власти, учреждения и предприятия должны строго их выполнять.

При всех проблемах 90-х годов и сегодняшнего дня отрасль здравоохранения не прекращала свою работу ни на минуту. И показатели оказания медицинской помощи, в отличие от демографических показателей, не ухудшились, а как только стали доступны современная аппаратура, новейшие технологии для диагностики и лечения многих серьезных заболеваний, то и улучшились.

По Уфе удалось сохранить потенциал лечебных учреждений, не сократить уровень доступности оказания медицинской помощи. Так сложилось за многие годы, что в лечебных учреждениях города в 1970-1990 годы были развернуты специализированные отделения, которые оказывали медицинскую помощь для населения всей республики. Прежде всего, это кардиохирургия в шестой больнице, сейчас в кардиодиспансере; проктологическая служба, микрохирургия, взрослая челюстно-лицевая хирургия – в 21-й больнице, ожоговый центр – в 18-й больнице (на сегодняшний день один из лучших в России). Но сегодня реализация 131 Федерального закона о выведении социально значимых служб (психиатрии, наркологии, фтизиатрии и дерматовенерологии) из муниципального ведения на республиканский уровень, на мой взгляд, не может служить делу улучшения охраны здоровья населения нашего города.

– Неужели нет проблем, кроме реализации 131 закона, с которым вы не согласны?

– Конечно, проблемы есть. Прежде всего, это проблема материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений, находящихся в нетиповых зданиях (а в типовых у нас в городе размещается не более четверти поликлиник). Введение новых СанПиНов и СНиПов не позволяет в таких учреждениях, находящихся, как правило, на первых этажах жилых зданий, организовать рентгенологические отделения, амбулаторные службы с круглосуточным оказанием медицинской помощи (в частности, неотложной помощи), лаборатории, в которых используются химические вещества. И недостаточно площадей для развертывания современной аппаратуры.

Вторая важная проблема – это реализация Федерального закона об обязательном медицинском страховании. На него возлагались очень большие надежды в связи с тем, что в его основе была заложена зависимость оплаты труда работникам лечебно-профилактических учреждений от качества и количества оказанной помощи, принятых пациентов. Разумеется, при обязательном контроле за качеством со стороны уполномоченных структур, страховых компаний. Но данный принцип на сегодня фактически нивелирован, лечебные учреждения финансируются по крайне низким тарифам стоимости медицинской помощи.

Третьей проблемой является резкое отставание оплаты труда медицинских работников от других отраслей. Если средняя заработная плата по России составляет более 12 тысяч рублей, то у врача с высшей категорией, со стажем работы не менее 10 лет она не превышает четырех тысяч рублей, а у среднего медперсонала с высшей категорией – около трех тысяч рублей. Как можно прожить на данную зарплату, воспитать детей?! В связи с этим каждый медицинский работник вынужден работать на 1,5-2 ставки, в ущерб своему здоровью, семейному благополучию. Как можно говорить о качестве труда, о подготовке специалистов, о самоподготовке, когда стоит проблема выживания, когда заработная плата медицинского работника не позволяет даже себя прокормить?! А еще надо прокормить семью, не говоря о том, что у заработной платы предусмотрена еще и стимулирующая функция.

– Второй год в стране реализуется приоритетный национальный проект «Здоровье». Как ваше лечебное учреждение участвует в его реализации?

– Наша больница с 1 января 2006 года принимает непосредственное участие в реализации всех направлений нацпроекта. Уже на первом этапе этот нацпроект вселил надежду на то, что отношение государства к здоровью населения, к здравоохранению серьезно изменится. Ожидалось, что его реализация позволит существенно повысить качество диагностики ранних стадий заболеваний в условиях поликлиники, проводить рациональные лечебные и профилактические мероприятия, сделать доступными для населения высококвалифицированную и специализированную помощь. У врачей и медсестер возросли мотивация постоянно повышать свою квалификацию, ответственность за свои функциональные обязанности по проведению мероприятий по дополнительной диспансеризации с приоритетным охватом так называемых условно здоровых, то есть лиц трудоспособного возраста, которые, как правило, обращаются в поликлинику только при остром заболевании и раньше фактически выпадали из поля зрения участкового врача.

В августе 2006 года благодаря помощи администрации города, которая выделила четыре помещения, открыт офис врача общей практики в отдаленном от поликлиники районе, где организован трехсменный прием специально подготовленными врачами общей практики. Участковая служба полностью укомплектована врачами-специалистами. В рамках нацпроекта в 2006-2007 годах больница получила восемь наименований современного дорогостоящего медицинского оборудования. В том числе так необходимые рентген-диагностический комплекс Siemens, флюорографический аппарат и другое. В полном объеме своевременно проводится вакцинация, диспансеризация закрепленного населения.

На мой взгляд, наиболее продуманным и оптимальным блоком национального проекта является введение родовых сертификатов. Они позволили повысить заинтересованность и ответственность персонала женских консультаций, родильных домов и других специалистов лечебных учреждений за качество ведения беременности и родов. В прошлом году на основании родовых сертификатов лечебные учреждения могли приобретать оборудование и медикаменты плюс доплачивать 40% сотрудникам. В этом году добавилась еще и доплата за бесплатные лекарственные средства для беременных. К примеру, мы приобрели только оборудования на полмиллиона рублей за счет средств от реализации этой программы.

С 2007 года к родовому сертификату добавился талон с оплатой для специалистов детской поликлиники, которые наблюдают родившегося ребенка до года. А ведь можно еще добавить талон для самой мамы. Эти средства могли бы вкладываться в некие финансовые учреждения, а к моменту достижения ребенком семилетнего возраста родители получали бы от государства дотацию на подготовку ребенка к школе (в этом году эта сумма составляет около 7,5 тысячи рублей).

Вместе с тем опыт реализации нацпроекта в течение полутора лет в условиях нашей больницы выявил ряд отрицательных моментов и организационных проблем. Проектом изначально не было предусмотрено оснащение поликлиник современными ПЭВМ для создания единого информационного поля с подключением к высокоскоростным каналам связи, что значительно упростило бы анализ и контроль хода реализации проекта и подготовку необходимых многочисленных отчетных форм. В связи с тем, что дополнительной заработной платой в рамках нацпроекта охвачено не более 25% медперсонала (хотя в реализации проекта наряду с участковой службой большую роль играют заведующие отделениями, узкие специалисты, административные сотрудники), то такое положение создает социальный и этический дискомфорт в коллективах ЛПУ, порождает чувство неудовлетворенности своим трудом.

– Можно ли однозначно сказать, что увеличение заработной платы повлияло на решение проблемы укомплектования штатов медицинских учреждений?

– Для нашего лечебного учреждения вопрос участковых врачей и раньше не стоял. В связи с тем, что на базе нашего стационара идет подготовка врачей в интернатуре, то из них есть возможность выбрать лучших и таким образом укомплектовать вакантные ставки. По городу же проблема стояла очень серьезно, но на сегодня кадровый вопрос по врачам и участковой службе, в целом, значительно улучшился, и укомплектованность составляет 90%. Но есть и другая сторона медали, когда опытные специалисты стационаров перешли в участковые врачи. Это отрицательный момент, так как очень трудно стать хорошим участковым врачом, то есть ежедневно работать с населением и соответствовать тем критериям, которые определены приказом Минздрава и соцразвития России.

– Какие еще задачи стоят перед коллективом вашей больницы? Кроме реализации национального проекта «Здоровье».

– Задач глобальных и сиюминутных всегда очень много. К примеру, в соответствии с постановлением правительства РБ по приказу министра здравоохранения РБ на базе нашей больницы прорабатывается пилотный проект – Единая социальная карта Башкортостана. При наличии в больнице трех локальных сетей их необходимо объединить в одну. Для этого следует заменить персональные компьютеры, не отвечающие по своим характеристикам тем требованиям, которые предъявляет программа по Единой социальной карте. Поэтому сейчас активно занимаемся вопросом технического оснащения.

– Возвращаясь к вопросам обязательного медицинского страхования, можете ли вы объяснить, почему при решении о плановой госпитализации чаша весов, как правило, склоняется в пользу пациента, социальное обеспечение чьего полиса ОМС лучше?

– В большинстве случаев так вопрос не стоит в связи с тем, что все лечебные учреждения работают в 70% на оказание экстренной медпомощи. А плановую госпитализацию лечебные учреждения проводят по показаниям. Независимо от страховой компании тарифы у всех них одинаковы. Ряд пациентов поступает с дополнительным полисом добровольного медстрахования (ДМС) по различным программам оказания им дополнительной медпомощи. Здесь мы предлагаем индивидуальную медицинскую помощь: консультации или лечение у определенного врача, палаты повышенной комфортности, мы за ручку водим этого больного по диагностическим службам и так далее. А сама медицинская помощь оказывается по его полису ОМС. У нас очень мало компаний, которые по программе ДМС страхуют полный объем оказания медицинской помощи, потому что они страхуют только дополнительные услуги.

– Тем более нелепо звучит вопрос врача скорой помощи при экстренной госпитализации: «Куда везти, с какой больницей договорились?»

– Это совершенно неправильно, поскольку в Уфе жестко регламентирован порядок госпитализации пациента, прикрепленного к той или иной поликлинике. Есть приказ управления здравоохранения, определяющий, из какой поликлиники, с какой патологией и в какую именно больницу должен быть направлен больной. Если случай тяжелый, то везут в ближайшее лечебное учреждение. И в нашей больнице таких больных бывает достаточно много, поскольку рядом Центральный рынок, вокзал, да еще Ленинский район, где нет своего общесоматического стационара. В любом случае, это не забота пациента – договариваться о месте госпитализации.

– Правда ли, что у врача теперь появился повод лишний раз отказать пациенту в оказании медицинской помощи на основании отсутствия медицинского полиса либо полиса, выданного в другом регионе РФ?

– Понимаете, это проблема очень серьезная, где ЛПУ сегодня – тот самый стрелочник и пострадавший. Да, закон предусматривает оказание скорой медицинской помощи вне зависимости от наличия полиса. Это и скорая, и травмпункты, и приемные отделения стационаров. Мы должны – и мы принимаем больных с гипертоническим кризом, с пневмонией, с инфарктом миокарда, с внематочной беременностью, с кровотечениями и так далее. Другой вопрос, что при отсутствии полиса нам эти затраты никто не компенсирует. А ведь к нам поступают и люди без определенного места жительства, другие пациенты, у которых нет полиса, так как они нигде не прописаны или не получили его по каким-то причинам. В бюджете не заложено средств на эти расходы в соответствии с ежегодно утверждаемой правительствами РФ и РБ программой госгарантий бесплатной медпомощи. Но при всех неблагоприятных условиях пациент не остается без оказания медпомощи. Нам, конечно, проще, если, скажем, в травмпункт обращается больной с нашего участка. Мы и в фонд ОМС звоним, уточняем данные полиса, обязательно назначаем повторный прием, чтобы иметь возможность внести все данные и впоследствии получить средства.

В любом случае, если нарушаются права пациента, если отказывают в приеме, ссылаясь на отсутствие полиса, всегда не просто можно, а нужно обратиться к руководству ЛПУ или в ночное время к старшему врачу смены станции скорой медицинской помощи (он является «главным врачом» города в этот период), так как отказ в оказании экстренной медицинской помощи – это ЧП!

Тем не менее, есть еще проблема. Где-нибудь вы встречали рекламу или объявление: «Уважаемые уфимцы! Пожалуйста, выходя из дома, возьмите с собой паспорт, полис...» К сожалению, большинство горожан и гостей столицы этих документов с собой не имеют.

Что касается наличия полиса другого региона, то мы с удовольствием госпитализируем всех иногородних, так как деньги из того регионального фонда придут к нам. И в поликлинике выгодно обслуживать таких пациентов. Здесь встает вопрос больничного листа и регистрации по месту жительства. Почему такой пациент у нас оказался? А вдруг он скрывается от следствия? Часты и такие случаи. Поэтому в обязанности заместителя главного врача по клинико-экспертной работе входит проверка всех данных и принятие решения, можем ли мы тому или иному пациенту оказывать медицинскую помощь в нашей поликлинике. А экстренная медицинская помощь будет оказана в любом случае.

– Очень странно у нас в городе реагирует порою скорая помощь. Допустим, при высокой температуре больного вызов не принимается, диспетчер вместо этого предлагает записать телефон врача...

– Вот это очень тяжелая проблема, которая опять же не решена. Дело в том, что есть скорая медицинская помощь (это помощь при травмах, кровотечениях, инфарктах, нарушениях мозгового кровообращения, острых хирургических заболеваниях и прочее), и есть такое понятие, как неотложная медицинская помощь. Это что такое? Это круглосуточное оказание медпомощи поликлиниками при обострениях хронических заболеваний, онкопатологиях, обострениях бронхиальной астмы без статуса, то есть в тех случаях, когда не нужна скорая медицинская помощь. И с 1984 года был принят ряд приказов Минздрава тогда еще Союза ССР, потом России об организации при поликлиниках неотложной медицинской помощи. И вот уже в наше время снова на скорую помощь возлагается только оказание скорой медицинской помощи, и по программе государственных гарантий ей дается на тысячу населения столько-то вызовов, не учитывая неотложку. Но вышел 100-й приказ Минздрава России от 26 марта 1999 года, который вообще ликвидировал понятие неотложной медицинской помощи. А лечебные учреждения в течение 20 лет не могли организовать неотложную медицинскую помощь, потому что положения предыдущих приказов предусматривали оплату труда неотложной помощи маленькую, без доплат, как у врача скорой помощи и врачей участковых. Сегодня служба неотложной медпомощи так и не организована, но каждой поликлинике очень необходима. Так на наших участках более 100 лежачихся больных – они ежедневно требуют осмотра врача, инъекций, перевязок, в том числе и в ночное время. Но участковый врач есть только в дневное время, а неотложная помощь могла бы эти вопросы решать круглосуточно.

– А нельзя ли такую службу в отдельно взятом регионе организовать? Выходили ли вы с такими предложениями? Ведь не каждый главный врач является еще и депутатом курултая.

– Можно, конечно. И в отдельно взятом городе можно. С этой точки зрения мы ставили вопрос неоднократно. На уровне управления здравоохранения в 1995-1998 годы пытались решить вопросы неотложки. Неотложка организована во второй детской поликлинике и были ей даны соответствующие штаты. Но оплата труда врача сразу ставит под вопрос существование этой службы.

– Одним из проблемных вопросов является обеспечение льготных категорий граждан бесплатными лекарствами. Дело сдвинулось с мертвой точки лишь во второй половине года. Расскажите, пожалуйста, какова ситуация сейчас.

– Я вообще не понимаю, если государство декларировало 122 законом и определило обеспечение федеральных льготников необходимыми медикаментами, в том числе и при тяжелых заболеваниях, и в 2005-2006 годах федеральные льготники впервые могли получить препараты дорогие (даже по нашей поликлинике средний курс лечения стоил больше 10 тысяч рублей), как могло это обеспечение внезапно исчезнуть?! А исчезло практически все, вплоть до инсулина. Такого у нас никогда не было. Уфа, благодаря именно администрации города, с 1993 года закупала один из лучших инсулинов в мире, и все больные обеспечивались. Как жить этим больным в настоящее время? Как можно было 122 закон фактически нивелировать, когда с мая приказом Минздравсоцразвития врач не имел права выписать рецепт на лекарство, если его нет в аптеке? У меня нет ответов на эти вопросы...

Сегодня ситуация получше за счет выделения дополнительных средств – для республики это полмиллиарда рублей. Препараты стали поступать в аптеки. У нас есть постоянная связь с шестой аптекой, с 386-й. Аптеки сегодня вызывают пациентов, которым рецепты были выданы ранее. И участковые врачи заняты решением этой проблемы. Мы находим пациентов с отсроченными рецептами. Это серьезная и кропотливая работа. И хорошо, что имеется приказ министра здравоохранения республики по вопросу купирования проблемы отсроченных рецептов.

– Расскажите немного о вашей деятельности в государственном собрании. Какие законопроекты принимаются?

– Прежде всего, это принятие поправок к закону об охране здоровья граждан. Вопросы о семье, материнстве и детстве – два. Вопросы табакокурения – три. Поправки в закон о сохранении мужского здоровья – четыре. Вопросы патронатного воспитания и разных форм семьи, дополнения к Семейному кодексу. Ведь у нас сложилась парадоксальная ситуация, когда детей – социальных сирот при живых родителях значительно больше, чем круглых сирот. Это проблема крайне сложная.

– А что произошло в медицинской отрасли в связи с 450-летием добровольного присоединения Башкирии к России?

– Очень хорошо, что открыт хирургический корпус Республиканской клинической больницы. Это очень большое достижение, площади увеличились в несколько раз. Заканчивается строительство хирургического корпуса бывшего городского туберкулезного диспансера, ныне республиканского, на остановке «Парк Калинина». И значительным событием стало открытие в Базилеевке Республиканской психиатрической больницы. Это новые корпуса, значительное улучшение условий пребывания больных.

Мне с удовлетворением хочется сказать, что наш город преобразился к празднику, а благоустройство города – это хорошее настроение его жителей, которое прямо отражается на работоспособности, на качестве жизни и сохранении их здоровья.

– Есть ли у вас время среди всей этой занятости практиковаться в хирургической деятельности?

– С 1992 года я занимаюсь только вопросами организации здравоохранения. На мой взгляд, сегодня в тех условиях, в которых мы трудимся, работа руководителя лечебного учреждения или органа управления здравоохранением очень серьезная. Мы фактически участвуем во всех блоках национального проекта. Я к такой работе переходил постепенно: еще работая хирургом, был назначен главным хирургом города – и все равно совмещал свою деятельность с практической хирургией. Оказание медицинской помощи практическим хирургом – это очень интересно, я благодарен судьбе за то, что 20 лет проработал в этой области. У меня были очень хорошие учителя, виртуозные хирурги, настоящие педагоги и врачи от бога. Если сегодня что-то удается сделать, то это дали хирургия и та школа шестой Городской клинической больницы. А сегодня я с удовольствием работаю главным врачом и стараюсь максимально облегчить жизнь нашего персонала по оплате труда, по социальным вопросам, по охране труда, по обеспечению персонала.

– Понятие «тайм-менеджмент» нынче невероятно популярно. Расскажите, как вы все успеваете, ведь у вас общественная работа, руководство крупным медицинским учреждением, при этом остается время на хобби, отдых. Вы своими руками обустроили загородный дом...

– На самом деле, без этого строительства на загородном участке, не отдавая последние часы субботы и воскресенья этому занятию, я не представляю, как при такой нагрузке сегодня можно было бы выживать. Для меня это не просто отдушина, а необходимость. Говорят же, что у человека должно быть пять ипостасей, вот хобби – одно из них и есть. Поэтому за город с удовольствием езжу – я ведь не городской житель, я родился в маленькой деревне и только последние пять лет оканчивал школу в Кумертау. В городе не видишь восхода солнца, заката, не видишь птиц, леса, звезд, постоянно бежишь. Я летом практически живу за городом, да и зимой стараюсь несколько раз в неделю выезжать. Как только заезжаешь за Зубово, физически ощущается переход из одного состояния в другое. Мне кажется, у каждого человека есть такая потребность (я сам не сразу это осознал) видеть ежедневно восходы и закаты. Из окна нашего дома видно небольшое озерцо, а там кормятся цапли и утки. Это и есть настоящая реабилитация, а с физической нагрузкой это еще и профилактика всех заболеваний.

– А как вы представляете себе свой первый день на пенсии? Не шестидесятилетие, а именно первый день не на работе.

– Об отдыхе пока не задумываюсь. Говорить о пенсии пока не могу, хотя проблема, как выживать на пенсии, достаточно серьезная. Надо реализовывать свои желания, искать какие-то точки приложения своих усилий. А если будет здоровье, то практически все выполнимо.

– Вы все свои желания стремитесь выполнять?

– Пока хотелось бы сохранить свои увлечения как можно дольше, впрочем, соизмеряя и желания, и возможности. Для меня сегодня проблема – мой возраст, состояние моего здоровья. Все-таки отдаешь себе отчет, что тебе не 25, не 30 лет.

– А почему у вас компьютера нет на столе?

– При необходимости я использую ноутбук. С 1995 года в больнице с одного ПЭВМ компьютерная база увеличилась до 80 компьютеров. Практически все специалисты владеют необходимыми навыками работы. И я, наверное, сегодня где-то даже отстаю, хотя осваивать компьютерную технику начал еще в 1989 году.

– Откуда вы узнаете новости?

– Периодическая печать, телевидение. По телевизору я смотрю, в основном, только новости.

– Вы большое внимание уделяете совести отдельно взятого врача, самоконтролю внутри коллектива. В какой-то степени вас можно идеалистом назвать?

– Я уверен, что плохого врача коллектив «выдавит». Человек невнимательный, недобросовестный, безответственный не сможет работать врачом и никогда не станет хорошим врачом. Все люди на виду, в любой области, будь то хирургия или терапия, хорошо видно, кто есть кто. Допустим, в нашем коллективе 125 врачей, и я хорошо знаю, что от кого можно ожидать, кому и что можно поручить. Если мы видим, что врач не справляется, мы или стараемся помочь ему, или, в крайнем случае, освобождаемся от таких сотрудников. Со средним медперсоналом несколько сложнее, их не хватает. Здесь больший упор делаем на закрепление кадров, обучение, воспитание.

Сегодня строгий подход к подбору кадров и контроль за безотказное и качественное оказание медпомощи диктует время и повышенная требовательность населения.

– Спасибо, Евгений Викторович, за уделенное время и полезную информацию!

– На здоровье! Кстати, что-то прикашливаете – не бронхит ли?

* – телефон старшего врача смены по городу +7 347 2358151